Desvenlafaxina para el tratamiento de la depresión moderada a severa en pacientes con cáncer de mama usuarias de Tamoxifeno / Desvenlafaxine for the treatment of moderate to severe depression in patients with breast cancer who use Tamoxifen

INTRODUCCIÓN: En Perú, la prevalencia de la depresión en mujeres con cáncer de mama (estadío I o II) ha sido reportada en un rango de 21.9% a 25.6%, y por niveles en un 16.9% para síntomas leves, 6.3% moderado y 2.4% severo. El tratamiento antidepresivo usado en primera línea, como los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhiben la CYP2D6 en diferentes grados. Los nuevos agentes antidepresivos han mostrado un mejor perfil en su prescripción conjunta. Algunos recomiendan evitar fármacos como la paroxetina y fluoxetina para el tratamiento conjunto. La literatura sugiere que los antidepresivos más seguros son la Venlafaxina, Desvenlafaxina y Mirtazapina. CUADRO CLÍNICO: El tratamiento de la depresión, preferentemente moderada a severa, de primera línea es el uso de IRSS, así como nuevos agentes que han mostrado menor efecto adverso y mayor eficacia. En mujeres, el uso del Tamoxifeno puede inducir síntomas propios de la menopausia y se ha reportado eficacia de antidepresivos como la Venlafaxina para el tratamiento de los sofocos en conjunto con el Tamoxifeno. La coprescripción de la Desvenlafaxina y el Tamoxifeno se ha sugerido por su baja concentración en el plasma, aunque la evidencia no sea suficiente. TECNOLOGÍA SANITARIA: La Desvenlafaxina es el principal metabolito activo de la Venlafaxina, es un antidepresivo de la clase de los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina. La desvenlafaxina inhibe la recaptación de neurotransmisores en los transportadores de serotonina, noradrenalina y dopamina. La Desvenlafaxina inhibe los transportadores de serotonina y con una afinidad 10 veces superior a la de los transportadores de noradrenalina y los transportadores de dopamina con la menor afinidad. Se puede utilizar para el tratamiento de depresión mayor en adultos y síntomas como el sofoco en mujeres pre y pos menopáusicas. Está formulado como un comprimido de liberación prolongada. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura de la Desvenlafaxina en pacientes con cáncer de mama comparado a otros antidepresivos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos bibliográficas: MEDLINE (PubMed), LILACS, Cochrane Library, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar. Así también, se hizo una búsqueda en agencias que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificó un ensayo clínico abierto y dos GPC. No se encontraron ETS o Evaluaciones económicas en la región. CONCLUSIONES: La evidencia en relación a la interacción de la Desvenlafaxina y el uso del Tamoxifeno concomitante es insuficiente. Un único estudio de tipo farmacocinético, con el uso concomitante, no alteró la concentración minima, reciente y máxima de la Desvenlafaxina. Las guías de práctica clínica identificadas, en general, recomiendan el uso (o coprescripción) de la Desvenlafaxina en mujeres con cáncer de mama usuarias de Tamoxifeno por su nivel de eficacia semejante a otros Inhibidores de Recaptación de Noradrenalina y la baja concentración en plasma del endoxifeno. El nivel de concentración mínima reportada se sugiere como un parámetro, farmacocinético y farmacodinámico, a favor al momento de tomar la decisión de la elección del fármaco y su posología. Las guías de práctica clínica identificadas, en general, recomiendan el uso (o coprescripción) de la Desvenlafaxina en mujeres con cáncer de mama usuarias de Tamoxifeno por su nivel de eficacia semejante a otros Inhibidores de recaptación de Noradrenalina y la baja concentración en plasma del endoxifeno. Cuando sea posible, se recomienda el uso de Citalopram, Escitalopram, Venlafaxina y Desvenlafaxina, dosis bajas de Sertralina o Mirtazapina como antidepresivos de primera línea. Finalmente y de modo general, se recomienda no usar antidepresivos de forma rutinaria para el tratamiento de depresión leve o subclínica, más bien considerar el nivel de severidad, principalmente en el tratamiento de la depresión severa.

Utilidad del nanocoloide de albumina combinado con la tinción de "patent blue" en la detección de ganglio centinela en pacientes con tumoración maligna en región mamaria, vulvar o melanoma cutaneo / Usefulness of albumin nanocoloid combined with "patent blue" staining in the detection of sentinel lymph nodes in patients with malignant tumors in the breast, vulvar region or cutaneous melanoma

ANTECEDENTES: En cumplimiento del inciso e, sobre nuestras funciones como UFETS, que dice: "Evaluar las tecnologías sanitarias ya existentes en la entidad, y proponer estrategias para su uso eficiente y/o reposición", realizamos esta revisión rápida sobre la utilidad del nanocoloide de albumina combinado con la tinción de "patent blue" en la detección de ganglio centinela en pacientes con tumoración maligna en la región mamaria, vulvar o melanoma cutáneo. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Pregunta Clínica: En pacientes con enfermedad oncológica ¿Cuál es la utilidad del nanocoloide de albumina Tc-99m combinado con la tinción de "patent blue" para la detección del ganglio centinela? Recolecciòn de los manuscritos a revisar: Tipos de estudios: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: umarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos). No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio. Fuentes de información: De acceso libre . ases de datos: Pubmed y Cochrane. DISCUSIÓN: En base a los estudios expuesto se ha evidenciado que se avala que el uso de la inclusión de la estrategia combinada (Uso del nanocoloide de albumina Tc99m como parte de la linfogammagrafía y posteriormente el uso de "patent blue" durante la biopsia) para la detección y extirpación del ganglio centinela sobre todo en los tipos de cáncer de vulva, mama y melanoma cutáneo. La estrategia combinada permite tener valores de sensibilidad superiores a 95% y razones de verosimilitud positiva por encima de 10. Además, lo más resaltante es que permiten disminuir los falsos negativos hasta en menos del 5% de los casos. CONCLUSIONES: En el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas se realizan anualmente aproximadamente entre 800 a 900 intervenciones que requieren la detección del ganglio centinela por Tc-900m con albumina sérica humana. Se realizó una búsqueda sistemática y una búsqueda dirigida de la evidencia para evaluar la utilidad del Tc-900m con albumina sérica humana en pacientes con tumoraciones malignas de vulva, mama y melanoma cutáneo en quienes se va a identificar la presencia de ganglio centinela. Se encontraron 06 guías de las principales sociedades científicas que abordan el tema; una revisión sistemática, una revisión no sistemática y 03 estudios prospectivos (Dentro de ellos un Ensayo Clínico Aleatorizado). Con respecto a las guías, se ha encontrado que todas avalan el uso de coloides unidos a Tc-99m e incluso las guías de la sociedad europea de medicina nuclear menciona que el coloide de albumina sérica humana es el preferido en Europa. Con respecto a la revisión sistemática y los estudios primarios se encontró valores aceptables de sensibilidad y una baja cantidad de falsos negativos lo cual permite mejorar la exactitud diagnóstica del ganglio centinela en los cánceres de vulva, mama y melanoma cutáneo. Con respecto a la adquisición, está disponible a nivel nacional y cuenta con más de 10 años en el mercado. Además, cada unidad puede ser usado hasta en 05 pacientes. Finalmente, en base a la evidencia encontrada tanto a nivel internacional como a nivel nacional el panel establece que la intervención de coloide de albumina sérica humana más Tc-99m y combinada con "patent blue" es útil en la detección del ganglio centinela de neoplasias de mama, vulva y melanoma; además, disminuye la cantidad de falsos negativos. Por lo cual, se aprueba su uso a nivel institucional.

Validez diagnóstica, eficacia y seguridad del dextran versus azul de isosulfán en la identificación de ganglio centinela en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama / Diagnostic validity, efficacy and safety of dextran versus isosulfan blue in the identification of sentinel node in patients diagnosed with breast cancer

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de tecnología sanitaria de la validez diagnostica, eficacia y seguridad del 99mTc-Dextran-500, comparado con azul de isosulfán, como marcador para la identificación del ganglio centinela (GC) en pacientes con cáncer de mama. El cáncer de mama es un problema de salud pública. A nivel mundial es el segundo cáncer más incidente y el quinto con mayor mortalidad. En Perú, el cáncer de mama ocupa el segundo lugar en incidencia (10.5 %) y el sexto lugar en mortalidad (5.61 %) de entre todos los tipos de cáncer. El ganglio centinela (GC) es aquél con la mayor probabilidad de recibir la primera metástasis. La estadificación del cáncer de mama, mediante biopsia de ganglio centinela (BGC) es considerada el factor pronóstico más importante. La BGC comienza con la inyección de un marcador cerca de la zona del tumor. Luego, este marcador es absorbido por el drenaje linfático y se acumula en los ganglios linfáticos. Se espera que las células metastásicas sigan la misma ruta que el marcador. Por lo tanto, los ganglios marcados son potenciales GC. Internacionalmente, existen varias opciones de marcadores para una BGC: colorantes, radioisótopos, o sistemas de detección magnéticos. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: El 99mTc-Dextran-500 es un radioisótopo que puede ser usado como marcador en las BGC. Luego de ser administrado, los ganglios donde se concentra el 99mTc-Dextran-500 pueden identificarse mediante un monitor de linfocentellografía o una sonda manual gamma. Ambos instrumentos permiten identificar los GC al detectar la radiación emitida por el 99mTc-Dextran-500. Lo anterior hace suponer que los radioisótopos tendrían mejores resultados que los colorantes ya que reduciría el error humano al no depender de la capacidad visual del especialista que realiza la BGC cuando se usan colorantes como marcadores. Actualmente, el Petitorio Farmacológico de EsSalud incluye azul de isosulfán como marcador para las BGC. Sin embargo, se ha solicitado el uso de 99mTc-Dextran-500 como una alternativa que brindaría un mayor beneficio que el azul de isosulfán. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura científica que compara el 99mTc-Dextran-500 con azul de isosulfán en pacientes con cáncer de mama, en términos de validez diagnóstica: sensibilidad y/o tasa de falsos negativos (TFN), utilizando como estándar de oro la disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA); eficacia: tasa de detección (TD); y seguridad: frecuencia de eventos adversos. RESULTADOS: No se encontró evidencia científica que compare el 99mTc-Dextran-500 con azul de isosulfán, en pacientes con de cáncer de mama. Sin embargo, se hallaron: cuatro guías de práctica clínica (GPC) y dos revisiones sistemáticas (RS) con meta-análisis, que aportaron evidencia indirecta para responder a la pregunta PICO. CONCLUSIONES: Tras la búsqueda sistemática de literatura, no se identificó evidencia que compare de forma directa el 99mTc-Dextran-500 con el azul de isosulfán, como marcador del GC en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama. Aunque se encontró evidencia indirecta que compara las TD y TFN, según el tipo de marcador, esta es cuestionable por los siguientes motivos: (i) Las dos GPC que brindaban recomendaciones sobre el material de marcado en la BGC no citaron la evidencia que las sustenta; por lo tanto, se desconoce la calidad de la evidencia utilizada (ii) Las otras dos GPC y las RS utilizaron, mayormente, información de estudios descriptivos; lo cual no permite demostrar que los radioisótopos sean más eficaces y seguros que los colorantes (iii) Las modestas diferencias reportadas entre las TD y TFN de los radioisótopos y los colorantes podrían deberse a factores de confusión no controlados, como: características de la población estudiada, protocolo de realización de la BGC, metodología del estudio, experiencia del personas con determinado marcador. En consecuencia, desde el punto de vista clínico, no existen argumentos suficientes para concluir que 99mTc-Dextran-500 es más eficaz o seguro que azul de isosulfán. Sin embargo, actualmente, azul de isosulfán (único marcador para BGC presente en el Petitorio Farmacológico de EsSalud) no cuenta con registro sanitario en Perú; lo cual lo convierte en un marcador de difícil acceso, en comparación con 99mTc-Dextran-500. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, aprueba el uso de 99mTc-Dextran-500 para la identificación de GC en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Radioterapia intraoperatória de tumores de mama / Intraoperative radiotherapy of breast tumors

O objetivo deste relatório é descrever a análise crítica, realizada pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) do Instituto Nacional de Cardiologia (INC/MS), em parceria com o Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE/MS), sobre as evidências científicas de eficácia e segurança da técnica de radioterapia intraoperatória de mulheres submetidas à mastectomia parcial, visando a avaliar a sua incorporação no Sistema Único de Saúde. Contexto: O Câncer de mama nos estádios iniciais sem acometimentos linfático axilar (0, I ou II com N0) pode ser tratado com mastectomia parcial sem esvaziamento axilar associada à radioterapia. A radioterapia intraoperatória em dose única apresenta-se como uma opção de tratamento, substituindo a radioterapia que leva de 5 a 7 semanas. Pergunta: A técnica de radioterapia intraoperatória é mais eficaz e segura do que radioterapia externa conformada tridimensional, em mulheres submetidas à mastectomia parcial. Evidências Científicas: Os dados da literatura demonstram um aumento na recorrência local do tumor em cerca de 2%. O risco relativo estimado de recorrência local da radioterapia intraoperatória, quando comparada à radioterapia externa conformada tridimensional foi de 2,83 (IC95% 1,23-6,51). A radioterapia intraoperatória apresentou melhores desfechos cosméticos e redução na toxicidade grave. Os estudos de qualidade de vida mostraram pequenos ganhos, e os estudos de preferências mostraram uma aceitação de risco de recorrência em 2,3% para o uso radioterapia intraoperatória, frente ao maior conforto na dose única. Considerações Finais: Recomendação forte contra a incorporação. As evidências científicas demonstram um aumento absoluto na recorrência local do tumor em cerca de 2% com a utilização da radioterapia intraoperatória. Ademais, ao refazer o modelo econômico apresentado pelo demandante, o procedimento proposto não seria custo-efetivo para o contexto do SUS. Deliberação Final: Na 48ª reunião, realizada no dia 01 de setembro de 2016, o plenário da CONITEC recomendou a não incorporação da radioterapia intraoperatória como procedimento específico para o tratamento do câncer de mama em estádios iniciais sem acometimento linfático axilar (0, I ou II com N0), em dose única, adjuvante à mastectomia parcial, ressaltando, porém que, conforme incluído na 23ª edição do Manual de Bases Técnicas ­ Oncologia, do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), o uso de técnica de radioterapia intraoperatória (em dose única e antes do fechamento da ferida operatória) imediatamente adjuvante à exérese do tumor por mastectomia conservadora pode ser autorizada, registrada e faturada conforme explicitado no Manual. Decisão: Não incorporar a radioterapia intraoperatória como procedimento específico para o tratamento do câncer de mama em estádios iniciais sem acometimento linfático axilar (0, I ou II II\tcom N0), em dose única, adjuvante à mastectomia parcial, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 32 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.

Everolimo para tratamento do câncer de mama avançado na pós-menopausa / Everolimo for treatment of advanced postmenopausal breast cancer

Tecnologia: Everolimo (Afinitor®). Indicação: Câncer de mama avançado em mulheres na pós-menopausa, receptor hormonal positivo, HER2 negativo, após terapia endócrina prévia, em combinação com um inibidor da aromatase. Demandante: Novartis Biociências SA. Contexto: O câncer da mama é o tipo de câncer mais incidente nas mulheres em todo o mundo. No Brasil a estimativa do INCA para 2012 foi de 52.680 novos casos (incidência). A prevalência do câncer de mama no Brasil é de 0,22%. Assim, temos atualmente 222.249 casos no país (prevalência). Destes, 4.644 seriam pacientes na pós-menopausa (62,8%), receptor hormonal positivo e HER-2 negativo (60,5%) e com câncer avançado estágio IV (5,5%). Após terapia primeira linha em fase metastática, cerca de 95% das pacientes apresentarão progressão da doença. A partir daí, o demandante estimou a população de 4.412 pacientes do sexo feminino, pós-menopáusicas, com câncer de mama avançado RH positivo e HER-2 negativo, após progressão a hormonioterapia de primeira linha em todo o Brasil. Importante destacar que a sobrevida em 5 anos, considerando somente pacientes em estádio avançado (estágio IV), chega a apenas 13% - 15%. Pergunta: O uso do e verolimo é eficaz, seguro e custo- efetivo em mulheres pós-menopáusicas com câncer de mama avançado em combinação com um inibidor da aromatase, após terapia endócrina prévia, quando comparado ao exemestano em monoterapia? Evidências científicas: O demandante apresentou 6 estudos, porém destes só 3 foram considerados na análise: um estudo clínico fase II sobre dose, o único ensaio clínico fase III sobre o tema - o estudo BOLERO - 2 e uma análise post-hoc do BOLERO - 2 que avaliou qualidade de vida. O estudo de fase III foi multicêntrico e randomizado com pacientes com câncer de mama avançado, receptor hormonal positivo, HER-2 negativo, refratárias a inibidores da aromatase não-esteroidais, comparando a adição de everolimo à terapia hormonal com exemestano versus exemestano em monoterapia. A sobrevida livre de progressão foi de 6,9 meses para o grupo everolimo mais exemestano versus 2,8 meses para o grupo placebo mais exemestano (HR 0,43; IC 95% 0,35 a 0,54; p<0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos na sobrevida global e no status de qualidade de vida. Avaliação econômica: Foi apresentado um modelo de custo- efetividade baseado num modelo de Markov. A razão de custo efetividade incremental foi de R$ 71.484.63 por ano de vida ganho na perspectiva do SUS, e de R$ 66.907,58 por ano de vida ganho na perspectiva da sociedade. Avaliação de Impacto Orçamentário: No primeiro ano o gasto estimado foi de R$ 101.899.786, e de R$ 576.326.638 para os próximos 5 anos. Recomendação: A CONITEC não recomendou a incorporação do medicamento everolimo para câncer de mama considerando que há apenas um estudo clínico, pequena magnitude do efeito primário - 4 meses de sobrevida livre de progressão, sem efeitos em sobrevida global, alto impacto orçamentário e alta relação de custo-efetividade incremental.